机器人辅助肺癌手术中国临床专家共识
罗清泉1，王述民2，李鹤成3，胡坚4，矫文捷5，谭群友6代表中国医师协会医学机器人医师
分会胸外科专业委员会
1.上海交通大学附属胸科医院上海市肺部肿瘤临床医学中心（上海 200030）
2.北部战区总医院胸外科（沈阳 110015）
3.上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科（上海 200025）
4.浙江大学医学院附属第一医院普胸外科（杭州 310003）
5.青岛大学附属医院胸外科（山东青岛 266555）
6.陆军军医大学大坪医院胸外科（重庆 400042）
通信作者：罗清泉
关键词： 肺癌；机器人辅助手术；专家共识
引用本文：罗清泉，王述民，李鹤成，胡坚，矫文捷，谭群友代表中国医师协会医学机器人医师分会胸外科专业委员会.机器人辅助肺癌手术中国临床专家共识.中国胸心血管外科临床杂志,2020,27.doi:10.7507/1007-4848.202006068
摘要
机器人手术系统已经广泛应用于各种类型的肺切除手术，在中国胸外科医师的不懈努力下，中国机器人肺切除手术的数量以及质量均达到令人瞩目的水平。随着技术进步及推广，机器人手术的普及率也不断提高。为进一步规范临床诊疗行为，保障诊疗质量，促进该技术规范、稳步发展，中国医师协会医学机器人医师分会胸外科专业委员会组织国内相关专家，制定机器人辅助肺癌手术中国临床专家共识，以期对即将开展或正在开展机器人肺切除手术的外科医师提供参考和帮助。
正文
自20世纪90年代开始，胸外科逐步迈入微创时代，伴随着手术经验的积累以及手术设备及器械的更新迭代，微创肺切除手术得以广泛开展，并逐渐成为肺癌外科治疗的主要手段之一[1]。
2002年Melfi等[2]报道了首例机器人辅助胸外科（robot-assistedthoracicsurgery，RATS）肺切除术。2010年上海市胸科医院赵晓菁等[3]最早报道了中国大陆RATS肺叶切除术早期经验，首例RATS肺叶切除术于2009年5月12日完成，至2019年，中国大陆已完成了超过12000例RATS肺切除术，目前上海市胸科医院、北部战区总医院（原沈阳军区总医院）、上海交通大学医学院附属瑞金医院、浙江大学医学院附属第一医院、陆军军医大学大坪医院及青岛大学附属医院等均已完成超过1000例RATS手术并且各有特色。上述各大中心在机器人技术推广与培训、手术技术的创新与改进、精准段切及联合亚段切除、局部晚期肺癌的治疗方面均有突出贡献。在上述中心的带动与推广下，目前开展RATS胸外科手术的单位逐年增加，但许多地区尚处于RATS技术探索阶段。
1 方法与证据
中国医师协会医学机器人医师分会胸外科专业委员会组织国内成熟开展RATS肺切除术并具有丰富经验的数位专家，在总结前期文献基础之上，采用GRADE系统评价法、Delphi调查法及专家讨论的方式，针对RATS肺切除手术的适应证、学习曲线、手术技术、术中及术后并发症处理等问题取得初步共识，供胸外科同道参考。
共识采用的推荐级别为：Ⅰ类：基于无缺陷随机对照临床试验结果，强烈推荐，证据肯定，专家组一致同意；ⅡA类：基于有缺陷的随机对照临床试验结果，强烈推荐，有较好证据，专家组已达成共识；ⅡB类：基于有缺陷的随机对照临床试验结果，中度推荐，专家组基本同意，基本达成共识；Ⅲ类：基于观察性研究结果，可能因可靠的研究证据出现而改变，专家组提出相关建议，但存在一定分歧。
2 机器人辅助胸外科手术的定义
Cerfolio等[4]将RATS定义为“一种不撑开、牵拉或切除任何胸壁组织的微创术式，术者及助手的手术视野由镜头及显示器提供，手术操作由术者操控经计算机系统控制的能够模拟人手精细动作的机械手臂来完成，且需在所有关键的手术步骤中使用的术式”。
目前，RATS有多种操作方式，主要通过以下两点进行区分：（1）是否完全由机械手臂完成还是需要助手从辅助切口进行辅助；（2）机械手臂的数目[4]。美国胸外科协会（AmericanAssociationofThoracicSurgery，AATS）根据上述两点区别及肺切除的类型对RATS肺切除术提出了标准化4字母的命名建议：第1个字母R指机器人（robot）；第2个字母P指完全机器臂（portal）或A指需要辅助（assisted）；第3个字母指肺切除类型，L指肺叶切除（lobectomy），S指肺段切除（segmentectomy），W指楔形切除（wedgeresection），P指全肺切除（pneumonectomy），SL指袖型切除（sleevelobectomy）；第4个数字指机械手臂的数目。根据该命名体系，需要辅助的3操作臂RATS肺叶切除应表述为“RAL-3”，完全机械臂操作的4臂RATS肺段切除应表述为“RPS-4”[4]，可作为RATS肺癌手术标准化命名的参考。
3 适应证
3.1 早期肺癌机器人肺切除术
3.1.1 围术期安全性
在早期肺癌治疗方面，一项纳入14个研究共计7438例行RATS或电视辅助胸腔镜手术（video-assistedthoracicsurgery，VATS）肺叶切除或肺段切除的荟萃分析研究[5]证实，在术后30d死亡率以及中转开胸率方面，RATS组要显著优于VATS组，而在术后并发症、手术时间、住院时间、拔管时间、淋巴结清扫个数及站数方面并无显著差别。Huang等[6]回顾性分析了上海市胸科医院连续389例行RAL-3肺叶切除术的早期肺癌病例，证实RAL-3安全可行，中转开胸率1.2%（4/389），术后持续漏气是导致患者住院时间过长（>7d）的主要原因。Li等[7]回顾性分析了上海市胸科医院2013年5月至2016年4月连续收治的1075例接受肺叶切除治疗的Ⅰ期肺癌患者临床资料，结果显示，RAL-3与VATS肺叶切除相比，在清扫淋巴结数目、术后引流管留置时间、术后第1d引流量以及术后住院时间方面表现更优。上海市瑞金医院Zhang等[8]进行一项多中心回顾性倾向性匹配对比分析，对行VATS或RATS肺段切除术的早期肺癌患者进行对比，研究显示在手术时间、术中出血量、住院时间、中转开胸比例、总并发症发生率方面均无显著差异，但在N1淋巴结清扫方面RATS表现更优。复杂的联合亚段切除（combinedanatomicsub-segmentectomy，CAS）也能在机器人下完成[9]。RATS肺切除手术费用显著高于VATS肺切除手术，是其最主要的不足之处[10-11]。
3.1.2 淋巴结清扫彻底性
淋巴结清扫是肺癌根治性手术的核心步骤之一，其彻底程度决定了肺癌病理分期的准确性及切除完整性。淋巴结升期（nodalupstaging）是评价手术淋巴结清扫程度的重要指标。Kneuertz等[12]回顾性分析了1053例接受肺叶切除的临床N0/N1期非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）患者临床资料，分别对比开胸、VATS及RATS在淋巴结升期方面的差异，与开胸手术（21.6%）相比，RATS手术（16.2%）无显著性差异，但VATS手术（12.3%）劣于开胸手术。研究发现，RATS手术平均切除淋巴结站数多于VATS（5.0 vs.4.3），但差异无统计学意义（P=0.261）。在治疗早期肺癌方面，Zhang等[8]对比RPS-4与VATS段切除术证实，在N1淋巴结清扫方面RPS-4优于VATS段切除术。Zirafa等[13]回顾性分析了单中心连续212例接受开胸肺叶切除+淋巴结清扫术或RATS肺叶切除+淋巴结清扫术的c-N0期NSCLC患者，发现二者在清扫淋巴结数目以及淋巴结升期评价方面无显著性差异。虽然目前尚无Ⅲ期随机对照研究比较RATS与VATS及开放手术淋巴结清扫彻底性，但有限的回顾性研究证明RATS淋巴结清扫彻底程度至少不差于VATS，并在N1站淋巴结清扫方面体现一定优势。
推荐 1：对于早期肺癌，RATS肺切除术安全可行（推荐强度：Ⅰ）；与VATS肺切除术相比，RATS肺切除术在安全性、淋巴结评价方面与开放手术相近，在N1淋巴结清扫方面较VATS有一定优势（推荐强度：ⅡA）；RATS成本显著高于VATS，不建议常规用于非解剖性肺切除手术，学习阶段（20～40例）可进行（推荐强度：ⅡA）。
3.2 中央型肺癌
支气管袖型切除或肺动脉袖型切除是中央型肺癌手术中的常见技术。2011年Schmid等[14]首次报道了RATS右肺上叶袖型切除术，支气管吻合完全由机器人完成。上海市胸科医院发表了数篇病例报告，证明该术式治疗中央型肺癌可行、安全并有效，即便更为复杂的支气管、肺动脉双袖型切除也可以完成[15-18]。2019年青岛大学附属医院矫文捷等[19]发表了迄今为止最大的单中心回顾性研究，共纳入连续67例支气管袖型肺叶切除患者，研究结果显示无中转开胸病例，支气管端端吻合时间20.8（10～44）min，术后并发症发生率20.9%，证明在把握好手术适应证前提下，复杂的支气管袖型切除手术可作为经验丰富术者的探索手术开展，其提出的RASL-3两针3-0Prolene半连续缝合法能够降低吻合的难度，提高吻合效率。为进一步开展RATS中央型肺癌根治术做出了有益探索。
推荐 2：在严格把握手术指征并具备较熟练的技术后，RATS肺支气管袖型切除术治疗中央型肺癌安全可行（推荐强度：ⅡB）。
3.3 可切除N2期肺癌
对于可切除N2期肺癌，外科手术目前仍是其主要治疗方法之一。Veronesi等[20]对欧洲及美洲七大医学中心2007～2016年诊断为N2期肺癌并接受RATS肺部手术的223例患者进行了回顾性分析，证实RATS治疗Ⅲ期（N2）肺癌安全可行，中转开胸率9.9%，术后Ⅲ～Ⅳ级并发症发生率10.3%，3年总生存率（overallsurvival，OS）61.2%，与已报道的开胸手术OS无显著差异。Cerfolio等[21]发表的针对RATS肺癌治疗的一项前瞻性队列研究回顾了4个大手术量中心数据发现，N2期淋巴结病理阳性（ⅢA期）肺癌机器人手术切除后的5年OS达62%，明显优于既往报道的24%（第7版TNM分期），这可能与机器人肺手术后病理分期更准确有关。Huang等[22]的一项前瞻性随机对照研究对比临床可切除N2期NSCLC患者随机接受RATS或开胸手术的安全性及肿瘤学随访结果，发现RATS淋巴结清扫与开胸手术差别不大，但在术中出血量、术后疼痛方面要优于开胸手术。
3.4 肿瘤学评价
在长期肿瘤学随访方面，一项纳入470例（172例RATS，141例VATS，157例开胸手术）患者的单中心回顾性队列研究[23]发现，RATS在治疗临床Ⅰ期NSCLC方面，其OS以及无病生存期（diseasefreesurvival，DFS）与开胸手术无显著差别，但住院时间显著缩短，RATS组5年DFS优于VATS组（72.7% vs.65.5%，P=0.047）。Spaggiari等[24]回顾了单中心2011～2016年接受开胸或RATS肺叶切除的544例c-N0期NSCLC患者，经过倾向性匹配后对比发现，与开胸手术相比，RATS肺叶切除组在OS以及无进展生存期（progressionfreesurvival，PFS）方面均无显著差别。Cerfolio等[21]回顾性分析了多中心1339例接受RATS治疗的NSCLC患者，结果显示，RATS肺叶切除术的5年生存率优于TNM第7版分期中对应分期的5年生存率（ⅠA期：83% vs.73%，ⅠB期：77% vs.58%，ⅡA期：68% vs.46%，ⅡB期：70% vs.36%，ⅢA期：62% vs.24%，ⅢB期：31% vs.9%），尤其是病理N2期NSCLC患者，这种优势可能与机器人淋巴结清扫更彻底、分期更准确有关。
推荐 3：对于经验丰富的术者，使用机器人进行中央型肺癌以及可切除的N2期肺癌手术治疗是安全可行的，长期肿瘤学随访数据不亚于开胸手术（推荐强度：ⅡB）；在早期肺癌肿瘤学随访结果评价方面与开胸手术相近（推荐强度：ⅡB）。
4 学习曲线
RATS肺切除需要医师具有一定的开胸及VATS手术经验。目前尚无标准的RATS肺切除手术培训指南。RATS肺切除术培训包含临床前培训及临床培训两部分。临床前培训主要包括机器人手术的基础知识和基本操作技能模拟训练，为参与机器人病例实际操作做好准备。肺专科医师临床前培训还应该包含手术现场观摩/录像学习。临床培训应该遵循循序渐进的原则（由楔形切除等简单手术逐步过渡至肺叶切除乃至更复杂手术），在有经验的医师督导下进行模块化操作，包括动静脉、支气管游离，分离叶裂，纵隔淋巴结清扫，最终能够独立完成肺叶切除术。这种循序渐进、模块化的培训模式是安全有效的[25-26]。对具有开放手术及VATS肺切除术经验的医师，RATS解剖性肺切除术学习曲线需要20～40例手术[27-30]。
推荐 4：对于具有开放手术及VATS肺切除术操作经验的医师，完成RATS解剖性肺切除术学习曲线一般需要20～40例手术（推荐强度：ⅡA）；既往有腔镜微创手术经验有助于缩短RATS肺切除术学习曲线（推荐强度：Ⅰ）；提倡模块化学习，规范化的机器人手术操作培训有助于缩短学习曲线（推荐强度：ⅡB）。
5 麻醉与体位
RATS肺切除手术体位摆放与VATS相似，一般采取健侧卧位，双手抱头，胸部垫高或者折刀体位，以最大限度打开肋间隙，暴露肺门结构。一般推荐采用双腔气管插管，但对于气道狭窄、畸形或是气道比较窄的瘦小成年人及儿童，可使用单腔气管插管+封堵器。在快速康复理念逐步深入的大趋势下，近年来不插管肺部微创手术（TubelessVATS）逐步兴起，该技术结合了自主呼吸下麻醉、无术后胸腔引流管及导尿管等优势，是治疗早期肺癌的一项可行技术。Li等[31]的研究表明，经严格的适应证及禁忌证筛选的患者能够很好地耐受不插管（气管插管、胸腔引流管、尿道管）手术。但目前尚无TubelessRATS相关研究，结合RATS的优势，可进行RATS与Tubeless技术结合的探索，但该项技术对手术团队技术要求较高，在广泛推广之前尚需更为严格的研究设计来验证其短期及长期获益情况[32]。
推荐 5：RATS肺切除术麻醉方式及手术体位与VATS肺切除类似，一般推荐采用双腔气管插管，也可采用单腔气管插管+封堵器（推荐强度：ⅡA）。胸部操作体位常规选取双手抱头、胸部垫高的健侧卧位（推荐强度：ⅡA）。
6 手术切口设计
关于RATS肺切除手术切口设计尚无统一标准，但应遵循如下原则：镜头便于探查整个胸腔，镜头口距操作区域最远端至少20cm，操作臂间距8～10cm。避免镜像效应发生，器械方便进出并相互不易干扰。2006年Park等[33]率先提出全机器人三臂三孔肺叶切除术，2011年Cerfolio等[34]提出了全机器人五孔法肺叶切除术（镜头臂+三机械臂+辅助孔），但上述两种方法中，手术助手几乎不参与手术过程。随着机器人手术量及手术经验的增加，为了尽可能增加手术流畅度，目前四孔（机器人三臂+助手辅助孔）为最常见的打孔方式，该方式需要一位有经验的手术助手参与，可减少术中频繁更换器械的需求，简化手术[35]。进镜孔与机械臂孔往往选取第7～9肋间，但选取的打孔位置差异明显[36]。RATS打孔整体遵循Sasaki等[37]提出的“三角形”原则，两操作臂构成三角形的底边，镜头居中指向操作区域（为三角形顶点），助手辅助孔位于前侧胸壁锁骨中线，指向操作区域[7]。肺叶切除最常选取的观察孔位置为第7/8肋间，对于下肺叶切除，部分医师会选取第9肋间，第7肋间为最常选取的前机械臂孔[36]。至于选择机器人三臂或四臂，助手辅助或全机器人往往取决于医师初期学习方法，不同策略均可。Li等[7]提出的可完成所有肺叶切除术的打孔方式为4-7-8-9，进镜孔一般选取腋后线第8肋间，两机械臂打孔分别选取腋中线第7肋间及肩胛下线第9肋间，三孔之间间距8～10cm，辅助孔选取腋前线与腋中线之间第4肋间（中叶选取第3肋间），所有的血管、支气管离断均由助手经辅助孔完成。王述民教授团队RATS肺切除手术打孔采用5-7-8-8打孔策略，于腋后线第8肋间切1.5cm小口作进镜口，腋前线第5肋间和肩胛线第8肋间分别切1cm小口作操作臂口，腋中线第7肋间切3cm小口作辅助口[38-39]。胡坚教授RATS肺叶切除术打孔方法采用由Veronesi等[40]提出的方法，而肺段切除术打孔则采用Pardolesi等[41]提出的方法。矫文捷教授采用进镜孔位于腋后线第7肋间，腋前线第2肋间及肩胛下线第7肋间作机械臂孔，3cm辅助孔则位于第6肋间[19]。谭群友教授率先提出的前侧入路“3-4-6-8/9”打孔方法，即腋后线第6肋间为进镜孔，腋前线第3肋间及腋后线第8/9肋间分别作机械臂孔，助手辅助孔则位于锁骨中线第4肋间，该方法能够完成几乎所有肺叶及肺段切除手术，其优点为手术视野几乎与传统VATS一致[42]。国内大中心大多采用有辅助孔的三臂四孔法，尽管打孔略有区别，但整体设计大同小异。李鹤成教授团队采取四臂五孔法，腋中线第8肋间作进镜孔，腋前线第8肋间作助手辅助孔，腋后线及脊柱旁2cm分别作切口用作2号及3号手臂进孔，1号手臂则位于腋前线第5肋间[9]。
推荐 6：机器人肺癌切除可采用三孔/四孔+辅助孔的打孔策略，其中我国目前三臂+辅助孔的四孔打孔策略较常用，有经验的床旁助手经辅助孔协助主刀医师可增加手术流畅性，缩短手术时间（推荐强度：ⅡB）。
7 手术路径
手术路径的选择与手术打孔策略、术者习惯、肺裂发育等均有关系，RATS肺切除手术的手术路径选择大致与VATS肺切除术相同，主要分为避开肺裂以及经肺裂解剖两种。肺裂发育较好的病例，可按照肺裂-动脉-支气管-静脉的顺序切除肺叶。对于肺裂发育不佳的病例，一种策略可以按照VATS单向式肺叶切除术方法，先处理肺门结构，最后处理肺裂，以右肺中叶及两肺下叶为代表，可显著减少术后持续漏气的发生，但在其它并发症方面二者差异并不显著[43-44]；叶裂发育不佳的右肺上叶切除还可以采用经后路向前按照支气管-动脉-静脉-叶裂的方法进行处理。
推荐 7：机器人肺手术路径选择具有多样性，术者应选择最习惯的方式，对于肺裂发育不佳的患者可选择单向式肺叶切除，上叶切除还可选取经后路切除的方法，肺裂发育佳的患者可采用经肺裂切除（推荐强度：ⅡB）。
8 淋巴结清扫方式
纵隔淋巴结清扫是可切除浸润性肺癌治疗的重要环节，胸腔镜下淋巴结清扫受限于操作角度、淋巴结暴露困难、淋巴结易破碎出血等难点，与开胸手术相比往往“清扫不够彻底”，在评价淋巴结清扫彻底性的淋巴结升期方面胸腔镜均差于传统开胸手术[45-48]。达芬奇机器人较传统VATS操控更为灵巧，双手抓钳与电钩配合可增加淋巴结清扫的可能，RATS的这种优势也一定程度弥补了VATS的不足，在淋巴结升期方面与开胸手术差别不大[12]。淋巴结破碎出血往往容易导致术野模糊，甚至增加肿瘤播散种植风险，因此推荐整块（enbloc）切除淋巴结，包含站内淋巴结、脂肪结缔组织以及淋巴管等所有组织。根治性淋巴结切除应该清扫包括至少6组并不少于10个淋巴结，右侧包括第2/4组及第7～11组，左侧包括第5～11组淋巴结。有研究[49]表明左侧第4组淋巴结清扫能够改善肺癌患者预后。随着胸部CT筛查的推广，近年来以磨玻璃病变为主的早期肺癌逐渐增多，磨玻璃成分为主型早期肺癌可以进行选择性纵隔淋巴结清扫[50]。
推荐 8：RATS纵隔淋巴结清扫应整块切除各站淋巴结解剖范围内的所有组织。浸润性肺癌应进行系统性淋巴结清扫，浸润前病变可进行选择性纵隔淋巴结清扫（推荐强度：ⅡB）。
9 非计划事件
手术操作过程中发生的术前不能预先判定的意外事件被定义为术中非计划事件，包括胸腔粘连、术中出血、气道损伤及神经损伤等。此类术中非计划事件会不同程度地影响患者预后。常见术中非计划事件的预防和处理如下。
9.1 胸腔粘连
术前充分评估，详细了解既往胸膜炎病史、胸腔手术史、术前胸部CT是否提示胸膜明显增厚粘连以及有无其它可能引起胸膜腔严重粘连的因素。术中首先置入内镜观察，若存在严重致密粘连，可先做辅助孔，分别于镜孔周围及辅助孔周围钝性分离，建立胸膜腔“隧道”，若能成功建立“隧道”，可不必中转开胸[51]。
9.2 术中出血
肺切除术中发生出血可大致分为小出血及大血管出血，小出血如肺断面、淋巴结滋养血管、支气管动脉、淋巴结破碎出血等；大血管出血以肺动静脉出血、奇静脉出血、上腔静脉出血等最为常见。小出血往往可以通过能量器械（电凝钩、超声刀、氩气刀等）烧灼止血，但对于食管表面、支气管表面烧灼需谨慎，需显露清晰再行止血，肺断面出血也可通过Prolene缝线连续缝合止血，对于较粗大的支气管动脉可采用钛夹或Hem-o-lok夹闭处理再行离断。
大血管出血以肺动脉出血最为常见，对于术中肺门判断困难的病例，可先游离肺动脉总干，一旦发生大出血可及时阻断。点状肺动脉出血可通过小方纱布压迫止血；对于破口出血，若发生于远端，可通过机器人Cardiere抓钳夹闭暂时控制出血；对可游离血管，可使用切割闭合器或血管夹处理血管，若无法游离血管往往需要通过Prolene缝线缝扎处理；发生于近端的血管出血，往往需要缝合处理，若无法缝合，需要游离肺动脉总干并将其阻断，然后处理破口，或是快速中转开胸处理破口。RATS助手可使用吸引器暴露术野，或辅助压迫出血点，主刀可双手处理出血，处理血管出血比VATS有优势。Cerfolio等[52]回顾性分析了单术者RATS术中发生大血管出血的病例，整体发生率为2.4%（15/632），最常发生于上叶切除，均为肺动脉分支破裂出血，其中13例中转开胸，2例在微创下成功止血。一旦发生大血管出血，在保持镇定的情况下，首选使用小方纱布压迫止血，清理术野后判断能否微创下缝合，与此同时备血和开胸器械，如果术者判断可微创下缝合，建议游离近端肺动脉干，并套好血管阻断带；若术者判断微创下缝合困难，则应立即开胸。肺静脉、奇静脉以及上腔静脉等的出血原则同上。
9.3 神经损伤
左侧喉返神经、迷走神经以及膈神经走行于肺门或待清扫淋巴结区域，术中易损伤或误断，术者操作过程中应谨慎。对于误断的神经，可采用断裂缝合重建，但重建后的功能恢复情况由于缺乏大样本及长期随访数据支持，有待进一步研究。
推荐 9：机器人手术不会增加术中非计划事件的发生率（推荐强度：ⅡA）。RATS肺切除术中非计划事件会不同程度影响手术顺利进行，可能增加术后并发症发生率；度过学习曲线后，术中非计划事件发生率会明显下降；应该严格遵循安全、根治、微创的外科学和肿瘤学原则，尽可能避免术中非计划事件发生，果断处理并最大程度减少其带来的危害，在发生大血管出血的情况下，开胸止血仍然是最为保守并且安全的方式（推荐强度：ⅡB）。
10 术后并发症及处理
10.1 肺部并发症
肺切除术后肺部并发症主要包括持续漏气、肺炎、肺不张、胸腔积液、呼吸功能不全/呼吸衰竭等。术后肺部并发症的发生大多可以通过术前充分评估、术前戒烟、呼吸道准备，术后加强拍背咳痰、尽早下地活动、加强雾化、呼吸功能锻炼等降低其发生率。手术结束试水鼓肺，对于显著的肺实质损伤漏气予以烧灼或缝合处理预防术后持续漏气的发生；对于术后发现的持续漏气，在保证引流通畅的前提下，可尝试胸腔内注射粘连剂（高糖水等）促进粘连。
10.2 喉返神经麻痹
清扫喉返神经旁淋巴结后出现的喉返神经麻痹分为3型：Ⅰ型即无需治疗的短暂性损伤，可以通过改变食物性状减轻进食呛咳；Ⅱ型即需要选择性手术来矫正的损伤；Ⅲ型即因吸入或呼吸问题需要急诊手术干预的损伤。同时，根据损伤的严重程度分为单侧和双侧损伤。如怀疑术中双侧喉返神经损伤，建议术中即行预防性气管切开，防止术后发生呼吸功能不全或窒息。
10.3 乳糜胸
乳糜胸分为3型：Ⅰ型即通过肠内低脂饮食可控制；Ⅱ型即需要停止肠内营养，改为全肠外营养；Ⅲ型即需要介入或外科治疗。肺癌淋巴结清扫所致的乳糜胸以右侧多见，整体发生率为2%左右，绝大多数肺癌术后乳糜胸均可通过低脂饮食、促胸膜粘连剂或禁食等保守方法治愈，低脂饮食或禁食后24h内引流量>500mL为需要手术干预的重要适应证[53-57]。
推荐 10：RATS肺手术后并发症与VATS肺手术相近，重在预防，一旦发生应该及时、正确、有效地处理（推荐强度：ⅡB）。
11 总结与展望
机器人手术较传统胸腔镜有其独特的优势，机器人技术的发展包含了多方面，S系统-Si系统-Xi系统的不断升级带来的是系统功能的增强以及操作体验的改善，不久的将来单孔机器人系统的引入则可能为机器人手术带来一次新的改革。术中超声定位[58]、术中荧光显影技术等帮助术者实现精准解剖性肺段切除手术，也提高机器人肺切除手术精准度。现阶段限制机器人推广的主要因素即昂贵的购置及保养费用，对大多数医院来讲尚不能作为常规手术开展。但随着技术的不断进步及国产化机器人的逐步上市，RATS费用及可及性有望改善，可能与VATS及开放手术等共同成为肺癌治疗的常规术式。
利益冲突：无。
组长：罗清泉（上海交通大学附属胸科医院）
执笔专家：李剑涛（上海交通大学附属胸科医院）、成兴华（上海交通大学附属胸科医院）、姜龙（上海交通大学附属胸科医院）、黄佳（上海交通大学附属胸科医院）、陈天翔（上海交通大学附属胸科医院）、罗清泉（上海交通大学附属胸科医院）、王述民（北部战区总医院）、李鹤成（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、胡坚（浙江大学医学院附属第一医院）、矫文捷（青岛大学附属医院）、谭群友（陆军军医大学大坪医院）。
审稿专家：罗清泉（上海交通大学附属胸科医院）、王述民（北部战区总医院）、李鹤成（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、胡坚（浙江大学医学院附属第一医院）、矫文捷（青岛大学附属医院）、谭群友（陆军军医大学大坪医院）。
临床问题提出及讨论专家：罗清泉（上海交通大学附属胸科医院）、王述民（北部战区总医院）、李鹤成（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、胡坚（浙江大学医学院附属第一医院）、矫文捷（青岛大学附属医院）、谭群友（陆军军医大学大坪医院）。
肺结节手术是怎么做的
肺结节手术是怎么做的？发表者：蒋连勇人已读
有很多肺结节患者想了解自己的手术到底是怎么做的，什么是常规手术，什么是微创手术，什么是楔形切除，什么又是肺段或者肺叶切除，今天我就跟大家简单的介绍一下肺结节的手术过程。
首先，无论哪一种手术都牵涉到一个切口的问题，肺结节的手术也是一样，90年代以前中国绝大多数的肺结节手术还是以常规开放手术为主，常用的后外侧切口，长约20cm左右，后面逐步过渡到前外侧的小切口，长度大约8-10cm,近30年来胸腔镜的微创手术得到了快速的发展，绝大多数的肺结节手术都可以通过胸腔镜微创手术来完成，微创理念也越来越深入人心，从最初的四孔胸腔镜到三孔胸腔镜，再到两孔和单孔胸腔镜，我们将微创手术发展到了极致，下面我们通过一些图片来了解手术切口的变化。
常规的开放手术，后外侧切口，切口长，损伤大，需要切断的肌肉多，部分还需要切除肋骨，现在主要用于一些复杂手术。左侧的第一张图是胸腔镜手术的示意图，我们看胸腔镜手术手术切口相对而言就微创多了，也减少的患者损伤和痛苦。
上面这个图显示的是一个前外侧小切口，大约5cm，也是一种微创切口，但还是需要撑开肋间隙，术中佩戴头灯可以很好的观察胸腔镜内的情况，可以完成绝大多数的复杂手术。
上面这个图是一个三孔胸腔镜的示意图，放置引流管的地方是我们用来放置胸腔镜的观察口，手术结束了将胸腔镜退出，放置引流管引流气体和液体，四孔胸腔镜比三孔多一个操作孔。
上面这个图是单操作孔又叫两孔胸腔镜，相比四孔和三孔胸腔镜切口更少。
上面这个图是单孔胸腔镜的示意图，手术中胸腔镜就放置在这个孔，而所有操作也是经过同一个孔完成，操作难度就更高，这是我们手术结束已经放置好胸腔引流管的示意图，切口约3cm。
以上就是我们常用的手术切口，目前对于肺结节手术我自己使用单操作孔和单孔胸腔镜更多，对于一些复杂的手术采用前外侧的小切口，实际上切口的选择主要根据术者的喜好和习惯，每一种切口都有其优劣，手术切口只是整个手术的一小部分，当然也是患者最能直观感受的一部分。除外手术切口，患者朋友们更加关心的是里面是怎们操作的，也就是肺结节是怎么样切除的，下面我再介绍一下肺结节到底是如何进行手术切除的，一般我们患者出院的时候有一个出院小结都有介绍手术方法，一般肺结节的手术方式主要有楔形切除，肺段切除，肺叶切出或者袖式切除，全肺切除还有这几种，那么这都代表了什么，又是怎么样操作的呢？
人的肺分为左右两侧，左边一半右边一半，又分为5个肺叶。其中左侧占2个，左上肺叶和左下肺叶，右侧占3个肺叶，右上肺叶，右中肺叶和右下肺叶，如下图所示：
我们所说的肺叶切除就是之将其中的一叶肺切除，全肺切除就是指将左侧或者右侧的肺全部切除，比如左全肺切除就是指将左上肺和左下肺都切除，而右全肺是指将右上中下三个肺叶都切除。
肺楔形切除和肺段切除都是局部切除，是指将肺叶里面的一小部分切除，比如说右下肺楔形切除就是指将右下肺的一小部分切除，如下左图所示，楔形切除就是指将右下肺的一个角切掉；肺段切除相对肺楔形切除要更加复杂，人的肺就像一棵树，所以也叫支气管树，左肺和右肺好比肺的两个大树杈分支；左右两个大分支再细分为肺叶；肺叶再向下分就是肺段了，比如右上肺又可以分为右上肺尖段、后段和前段3个肺段，肺段切除就是指将其中的一个肺段从枝桠的根部切除，如下右图所示，相对楔形切除操作要更加精细复杂，但也属于部分切除。
至于袖式切除则是所有手术难度最高的一类手术，因为前面介绍的手术只涉及到切除，而袖式切除除了涉及到切除还涉及到要重建，主要用于肿瘤位于生长在叶与叶交界水平的肿瘤，如下图所示，肿瘤位于右上肺开口处，单单切除上叶肿瘤不能切除干净，而把右全肺切除切除的肺组织又太多，有的患者不能承受，那么我们就选择将上肺叶连同旁边的气管支气管一并切除，保证完全切除肿瘤，再将剩余的肺叶与气管连接起来就是袖式切除。
根据以上的讲解，患者朋友们看出院小结的时候就可以对自己的手术方式有一个大概的了解了，实际上手术方式没有好坏之分，只有合适与否，不同的手术方式适合不同的肺部结节。
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真诚赞赏，手留余香收藏举报×分享到微信打开微信“扫一扫”，即可分享该文章发表于：2020-03-04
5mm的肺部结节，手术要切10cm的肺，伤口只有1cm，怎么拿出来的
原创胡洋大夫呼吸科大夫胡洋收录于合集#肺部28个#肺癌59个#肿瘤13个
肺部结节的确有太多让人迷惑的问题，你不明白为什么小小的结节，医生就是不能给你一个准确判断，告诉你到底是良性还是恶性，当你最终下决心要手术时，医生又告诉你手术不仅仅切结节本身，哪怕是5mm的结节手术也要切除结节所在的整个肺叶，甚至有10多厘米大，5mm的结节为什么手术要切那么多肺呢，医生说是微创手术，胸壁上打一个洞就能把手术做下来，那切下来的这十几厘米的肺是如何从这么小的洞里取出来的呢？
其实能想到的问题还有很多很多，比如为什么有的人做了结节手术，医生会让他做基因检测，有的人做出来明明是早期，医生为什么会让他做化疗，做完了以后为什么有些人和正常人一样，有的人却会咳嗽比没做手术之前还要严重，做完手术后，为什么有些人胸腔里面会长水，有的人做了不就转移了，这些问题，大部分结节患者都遇不到，但一旦需要手术，这些问题有些就会成为治疗路上绕不过的疑问。
可以说，大部分肺结节是不需要手术的，全国约11-14个人当中就有一个能查出来肺部结节，这些结节大部分是良性的，恶性的概率大约只占10%，但计算下来也是一个很大的数字，这造成很多地方体检，一个中等规模的企事业单位，一次体检就能发现10甚至几十个肺结节的患者，那什么人的结节更多的倾向于良性呢？
以前认为吸烟的男性更容易长肺癌，但现在的情况可不是这样，现实当中，因为长肺部结节最终手术证明是肺癌的，女性却多于男性，而且这些女性大部分并不吸烟，而且不仅仅是肺部结节，还有其他部位也容易长结节，比如甲状腺结节，女性的发病率比男性要高很多。为什么女性比男性多呢？有人说和女性做饭多，吸入大量油烟导致的，但事实上厨师生肺癌的概率并不比其他职业的人高，其实目前女性患癌比例高的原因至今没有定论，我自己觉得可能和女性更多的接触到化学物质以及对这些化学物质毒害的抵抗能力低有关系。
那为什么小小的结节手术切除要切除结节所在的整个肺叶呢？这我之前已经讲过好多遍了，之前的专栏里有一篇也详细阐明过原因，这里就不再赘述了，我们来讲讲关于肺部结节手术的其他几个问题。
1、手术后到底要不要花1万多做基因检测
大部分肺部结节手术后是不需要做基因检测的，基因检测的唯一目的就是配型看看能不能吃上靶向药，大部分肺部结节手术后是不需要任何治疗的，尤其是小于3cm没有任何转移的Ia期肺癌，手术后做基因检测是没有意义的。
2、既然化疗，靶向治疗能杀灭癌细胞，那为什么早期肺癌不做治疗尽量较少复发率呢？
这一点有很多人想不通，既然靶向治疗能杀灭癌细胞，那为什么不在肺部结节手术之后，化疗或者吃点靶向药来降低复发率呢？这其实牵涉到是否获益的问题，获益并不仅仅是有效，还要讲究有效的程度以及效果和副反应的对比，如果结节本身就不大，手术后复发率就很低，比如95%根治，用药顶多降低到93%，还要冒着吃药做化疗导致副反应的风险，那这样的治疗获益程度就不大了，所以没有高危因素的早期肺癌是不需要进一步治疗的。
3、为什么有些早期肺癌的患者手术后需要做化疗或者靶向治疗
目前，指南上Ia期肺癌手术后是不需要做任何治疗的，包括中药或者西药都不需要，但有些研究发现，一些高危因素会促进肺癌的复发和转移，有些医生会认为有这些高危因素的人最好做做化疗或者靶向治疗，比如侵犯到胸膜，比如结节当中微乳头型，实体性占比比较高，或者有气腔内播散（STAS），侵犯神经，切缘有癌细胞等，免疫组化中KI-67比例增高也是高危因素，有些人认为有这些高危因素的Ia期肺癌复发率接近Ib期，而Ib期肺癌患者是可以从化疗以及免疫治疗中获益的，因此这一类肺癌也可以考虑接受上述治疗。
4、为什么有些人手术前没什么症状，手术后却产生了各种各样的症状
其实肺部长结节是不会产生任何症状的，因为结节相对于整个肺来说，类似于太平洋里的一颗石子，基本上掀起不了什么波澜，有些人发现结节的原因就是因为有了一些症状去检查CT发现的，但其实这些症状和发现的结节毫无关系，有些是慢性咽炎导致的，有些是慢性鼻炎引起的，有的是气管过敏造成的，这些病因只是正好和结节同时出现在了一个人身上，如果最后做了手术，这些症状是不会消失的，甚至有些人在术前有潜在的气管过敏，但没有查出来，手术后由于缝线的刺激，反而产生了症状。
5、一整块肺是如何从一厘米的切口里取出来的
既然肺结节手术要切除结节所在的整个肺叶，那微创手术只切那么一点大的切口，是如何把这么大的肺组织取出来的呢？其实切除肺叶后，手术医生会用塑料袋或者无菌手套塞进胸腔，把肺组织套住，然后拉出来，肺组织是个海绵一样的组织，伸缩性很大，受到挤压时可以形成一个条状，从1cm的切口中可以很轻松的拉出来。
.肺部结节是个小毛病，但患病人数太多，对大家健康的影响不大，但对心理的压力不小，其中的学问不少，大家要想搞清楚，并非容易的事情。
原标题：《5mm的肺部结节，手术要切10cm的肺，伤口只有1cm，怎么拿出来的》