文献综述｜腔镜和机器人手术在乳腺癌外科应用进展
原标题：文献综述｜腔镜和机器人手术在乳腺癌外科应用进展【引用本文】胡滢，唐鹏.腔镜和机器人手术在乳腺癌外科应用进展[J].中国实用外科杂志,2020,40(10):1207-1209.
腔镜和机器人手术在乳腺癌外科应用进展
胡滢，唐鹏
中国实用外科杂志,2020,40(10):1207-1209
摘要
近年来，以腔镜技术和机器人手术系统为代表的微创外科技术日趋成熟。鉴于其精准、微创、美观等优势，在乳腺外科领域得到了广泛应用，也形成了相对完善的技术体系。目前，在合理的适应证下，传统乳腺癌外科手术均可在腔镜和机器人辅助下完成，同时腔镜技术和机器人手术系统在乳房重建领域也体现出独特优势。伴随着国内外各医疗机构的广泛开展和技术突破，乳腺微创外科展现出更广阔的前景。
基金项目：陆军军医大学人才库培养计划（XZ-2019-505-045）
以腔镜和机器人手术为代表的微创外科技术是20世纪外科技术的重大进展之一，具有精准、微创、美观、保护功能和快速康复等优点。在借鉴其他学科经验的基础上，乳腺外科医师克服了在无腔隙器官进行腔镜手术的各种困难和发展瓶颈，将腔镜和机器人手术应用于多种乳腺疾病尤其是乳腺癌的外科治疗中，较常规手术取得更佳的美观和功能保护效果，进一步改善了乳腺癌病人的生存质量。本文对腔镜和机器人手术在乳腺外科的应用进展做一综述。
1腔镜技术在常见乳腺癌手术中的应用1.1腔镜腋窝淋巴结清扫腔镜腋窝淋巴结清扫是较早开展的乳腺腔镜手术。1993年以来，多项临床研究对腔镜腋窝淋巴结清扫的可行性和安全性进行了验证和评价，证明无论是手术的完整性（淋巴结清扫数目），还是手术安全性（术后复发率）方面，均不劣于传统开放手术［1］。笔者单位自2003年起开展腔镜下腋窝淋巴结清扫，多年的实践经验显示，腔镜手术可以使隐蔽且复杂的腋窝解剖结构更加清晰的暴露，同时在腔镜的放大作用及溶脂剂中的肾上腺素的缩血管作用下，可以最大限度地避免了对腋窝重要神经、血管和淋巴管的损伤，从而最大程度减少了上肢淋巴水肿、功能障碍等严重并发症的发生，有效地提高了病人的生活质量［2-4］。另一方面，常规开放手术一般先切除乳腺再清扫腋窝淋巴结，而腔镜手术是先清扫腋窝淋巴结再切除乳房，这一手术程序的改变理论上还可以阻断术中癌细胞转移的通路，从而降低术后远处转移的风险［5］。
1.2腔镜全乳腺切除和保留乳头乳晕皮下腺体切除术目前，乳腺切除术仍是我国最常用的乳腺癌治疗方式。传统开放手术多经由较明显的长梭形切口完成，术后瘢痕明显，影响美观。腔镜辅助小切口全乳腺切除术可以明显缩小手术瘢痕，而全腔镜手术仅需通过侧胸壁的3个trocar孔即可切除整个乳房皮下腺体，并通过扩大腋窝trocar孔取出标本，整个乳房表面不遗留瘢痕，并为乳房一期重建创造了良好的条件，美容效果突出，在病人术后形体和心理康复方面具有常规手术难以达到的突出效果。研究显示，与传统开放手术比较，腔镜手术治疗早期乳腺癌不仅具有较好的美容效果，而且切口皮下积液的发生率低，明显缩短拔管和住院时间［6］；另一方面，常规开放手术中对肿瘤的挤压可能增加血行转移的风险，而腔镜手术则可以避免常规手术对肿瘤的挤压。长期随访表明，腔镜手术的远处转移发生率低于常规开放手术［7］。因此，腔镜手术治疗乳腺癌在保证肿瘤外科原则的前提下，通过挑战传统手术理念，改善了疾病治疗效果。
1.3腔镜保留乳房手术保留乳房手术是当前乳腺外科的发展趋势。早期的腔镜辅助保留乳房手术是使用内镜牵开器通过小的腋窝切口分离乳腺的背层，然后通过乳晕切口垂直切除肿瘤及周围部分正常腺体［3］。但这一手术方式主要是移动了切口的位置，而保留乳房手术的关键要点在于精准判定切缘、完整切除肿瘤、保留更多的正常组织，这样才能在保证肿瘤安全性的同时最大程度的减少手术对乳房形态的影响。近年开展的全腔镜联合术中超声定位+真空辅助旋切或染料标记切缘技术实施早期乳腺癌精准局部扩大切除，实现了保留乳房手术的关键技术要点，加之远离病灶的隐蔽切口，在根治切除病灶的同时达到了最佳的保乳效果，术后乳房形态保持明显优于常规开放手术［8-9］。可见，腔镜技术提高了保乳手术的效能。
1.4腔镜内乳淋巴结清扫内乳淋巴结是部分中央区及内侧乳腺癌淋巴引流的第1站淋巴结，是乳腺癌常见的局部转移部位。20世纪60年代开展的乳腺癌扩大根治术切除第2~4肋软骨实施内乳淋巴结清扫，但该手术的视野和切除范围明显受到胸壁开窗的限制，且创伤大、并发症多，术后随访证实并未提高长期存活率，因而乳腺癌扩大根治术逐渐被弃用，内乳淋巴结转移自此成为乳腺癌外科治疗的盲区。一般认为，内乳淋巴结清扫适合高度怀疑或已确诊有内乳淋巴结转移的乳腺癌病人。经胸腔入路腔镜内乳淋巴结清扫是在乳腺癌根治性手术后，经侧胸壁置入穿刺鞘，患侧肺萎陷后形成良好的操作空间和视野，解决了不切除肋软骨清扫内乳淋巴结的临床难题，且由于经胸腔内手术视野宽阔，清扫更加彻底、安全、微创，术后并发症少，明确改善了治疗效果［10］。
展开全文1.1腔镜腋窝淋巴结清扫腔镜腋窝淋巴结清扫是较早开展的乳腺腔镜手术。1993年以来，多项临床研究对腔镜腋窝淋巴结清扫的可行性和安全性进行了验证和评价，证明无论是手术的完整性（淋巴结清扫数目），还是手术安全性（术后复发率）方面，均不劣于传统开放手术［1］。笔者单位自2003年起开展腔镜下腋窝淋巴结清扫，多年的实践经验显示，腔镜手术可以使隐蔽且复杂的腋窝解剖结构更加清晰的暴露，同时在腔镜的放大作用及溶脂剂中的肾上腺素的缩血管作用下，可以最大限度地避免了对腋窝重要神经、血管和淋巴管的损伤，从而最大程度减少了上肢淋巴水肿、功能障碍等严重并发症的发生，有效地提高了病人的生活质量［2-4］。另一方面，常规开放手术一般先切除乳腺再清扫腋窝淋巴结，而腔镜手术是先清扫腋窝淋巴结再切除乳房，这一手术程序的改变理论上还可以阻断术中癌细胞转移的通路，从而降低术后远处转移的风险［5］。
1.2腔镜全乳腺切除和保留乳头乳晕皮下腺体切除术目前，乳腺切除术仍是我国最常用的乳腺癌治疗方式。传统开放手术多经由较明显的长梭形切口完成，术后瘢痕明显，影响美观。腔镜辅助小切口全乳腺切除术可以明显缩小手术瘢痕，而全腔镜手术仅需通过侧胸壁的3个trocar孔即可切除整个乳房皮下腺体，并通过扩大腋窝trocar孔取出标本，整个乳房表面不遗留瘢痕，并为乳房一期重建创造了良好的条件，美容效果突出，在病人术后形体和心理康复方面具有常规手术难以达到的突出效果。研究显示，与传统开放手术比较，腔镜手术治疗早期乳腺癌不仅具有较好的美容效果，而且切口皮下积液的发生率低，明显缩短拔管和住院时间［6］；另一方面，常规开放手术中对肿瘤的挤压可能增加血行转移的风险，而腔镜手术则可以避免常规手术对肿瘤的挤压。长期随访表明，腔镜手术的远处转移发生率低于常规开放手术［7］。因此，腔镜手术治疗乳腺癌在保证肿瘤外科原则的前提下，通过挑战传统手术理念，改善了疾病治疗效果。
1.3腔镜保留乳房手术保留乳房手术是当前乳腺外科的发展趋势。早期的腔镜辅助保留乳房手术是使用内镜牵开器通过小的腋窝切口分离乳腺的背层，然后通过乳晕切口垂直切除肿瘤及周围部分正常腺体［3］。但这一手术方式主要是移动了切口的位置，而保留乳房手术的关键要点在于精准判定切缘、完整切除肿瘤、保留更多的正常组织，这样才能在保证肿瘤安全性的同时最大程度的减少手术对乳房形态的影响。近年开展的全腔镜联合术中超声定位+真空辅助旋切或染料标记切缘技术实施早期乳腺癌精准局部扩大切除，实现了保留乳房手术的关键技术要点，加之远离病灶的隐蔽切口，在根治切除病灶的同时达到了最佳的保乳效果，术后乳房形态保持明显优于常规开放手术［8-9］。可见，腔镜技术提高了保乳手术的效能。
1.4腔镜内乳淋巴结清扫内乳淋巴结是部分中央区及内侧乳腺癌淋巴引流的第1站淋巴结，是乳腺癌常见的局部转移部位。20世纪60年代开展的乳腺癌扩大根治术切除第2~4肋软骨实施内乳淋巴结清扫，但该手术的视野和切除范围明显受到胸壁开窗的限制，且创伤大、并发症多，术后随访证实并未提高长期存活率，因而乳腺癌扩大根治术逐渐被弃用，内乳淋巴结转移自此成为乳腺癌外科治疗的盲区。一般认为，内乳淋巴结清扫适合高度怀疑或已确诊有内乳淋巴结转移的乳腺癌病人。经胸腔入路腔镜内乳淋巴结清扫是在乳腺癌根治性手术后，经侧胸壁置入穿刺鞘，患侧肺萎陷后形成良好的操作空间和视野，解决了不切除肋软骨清扫内乳淋巴结的临床难题，且由于经胸腔内手术视野宽阔，清扫更加彻底、安全、微创，术后并发症少，明确改善了治疗效果［10］。
2腔镜技术在乳房重建手术中的应用随着乳腺癌治疗效果的改善以及生活水平的提高，病人在治疗疾病的同时，保持、恢复和重建乳房形态的要求成为乳腺外科医师必须面对问题。腔镜技术的应用使乳房重建手术更加微创、美观效果更佳。
2.1腔镜皮下腺体切除+一期假体植入乳房重建术假体植入重建是目前全乳腺切除术后乳房重建最常用的方式。对于合适的病例，尤其是乳房较小或肿瘤相对较大、保留乳房手术后美容效果不佳的病人，行腔镜皮下腺体切除+一期假体植入乳房重建，并不增加术后感染、上肢淋巴水肿、切口边缘坏死等并发症的发生率，且美学效果更好［11］。同时，因手术完全在腔镜下进行，止血更彻底，囊袋分离更充分，且切口不在假体前方而未形成张力，手术后出血、积液和切口愈合不良所致假体外露等并发症明显减少，手术更加安全，病人术后满意度更高［12］。
2.2腔镜背阔肌乳房重建术背阔肌皮瓣血供丰富、宽度适宜且血管蒂较长，是较常用的乳房重建组织来源。但背阔肌乳房重建手术的主要缺点是背部会遗留较大的手术瘢痕，病人难以接受。而腔镜辅助获取背阔肌皮瓣进行乳房重建术中，在完成乳腺切除及腋窝淋巴结清扫后，将病人翻转至俯卧位，用腔镜系统经皮下切取带血管蒂背阔肌并转移至乳房位置，可获得与传统手术相同的组织量，同时避免了背部巨大的手术瘢痕，美容和微创效果明显优于常规手术［13］。随着技术的成熟，对于合适的病人，皮下腺体切除和背阔肌转移乳房重建可在全腔镜下完成，最大限度的突出了腔镜手术的微创和美容优势，同时又可降低术后出血水肿、淤斑、血清肿和感染等并发症的风险［14］。但由于背阔肌皮瓣体积较小，对于乳房体积较大、过度肥胖和吸烟的病人，此术式仍存在局限性［15］。
2.3腔镜获取大网膜行乳房重建由于大网膜主要为脂肪组织，用于乳房重建可使成型的乳房形态和手感等更自然，同时血供丰富、存活能力强，在乳房重建中具有明显的优势。但开展初期，由于常规开放手术获取大网膜的创伤较大，所以一直未能得到广泛的推广应用，直至2002年首次将腔镜技术应用于大网膜的获取，弥补了该术式的缺陷。2006—2012年的系列研究证明了腔镜获取带蒂大网膜进行乳房重建手术的安全性及优越性［16-17］。该手术是在乳房手术完成后，用腹腔镜裁剪带血管蒂的大网膜，经乳房下方剑突旁造口，将大网膜转移至乳房缺损处，折叠固定填补乳房缺陷。与传统开放手术相比，此方法乳房和腹部切口更小，乳房成型效果持久，术后满意率高，并且腔镜下手术对胃肠道的刺激更小，胃肠蠕动恢复所需时间更短。这种手术方式由于血管蒂长度的限制，多用于内下象限肿瘤保留乳房手术的局部缺损替代。为扩大大网膜乳房重建手术的适用范围，国内外学者进行了腔镜下游离大网膜乳房重建的探索，用于其他象限肿瘤保留乳房手术的局部缺损替代。根据缺损部位不同，将胃网膜血管与胸背或胸廓内血管吻合重建血供，取得了良好的效果［18］。但腔镜获取大网膜进行乳房重建存在术前难以准确评估大网膜状况、难以预测大网膜体积等缺点，因此，针对需切除范围>1/3乳房的病人，可能存在大网膜组织不足、难以恢复乳房良好外观的问题。此外，为防止术中大网膜游离困难而导致手术失败，选择病例时需详细了解病人既往有无开腹手术史、腹膜炎及上消化道溃疡病史。
随着乳腺癌治疗效果的改善以及生活水平的提高，病人在治疗疾病的同时，保持、恢复和重建乳房形态的要求成为乳腺外科医师必须面对问题。腔镜技术的应用使乳房重建手术更加微创、美观效果更佳。
2.1腔镜皮下腺体切除+一期假体植入乳房重建术假体植入重建是目前全乳腺切除术后乳房重建最常用的方式。对于合适的病例，尤其是乳房较小或肿瘤相对较大、保留乳房手术后美容效果不佳的病人，行腔镜皮下腺体切除+一期假体植入乳房重建，并不增加术后感染、上肢淋巴水肿、切口边缘坏死等并发症的发生率，且美学效果更好［11］。同时，因手术完全在腔镜下进行，止血更彻底，囊袋分离更充分，且切口不在假体前方而未形成张力，手术后出血、积液和切口愈合不良所致假体外露等并发症明显减少，手术更加安全，病人术后满意度更高［12］。
2.2腔镜背阔肌乳房重建术背阔肌皮瓣血供丰富、宽度适宜且血管蒂较长，是较常用的乳房重建组织来源。但背阔肌乳房重建手术的主要缺点是背部会遗留较大的手术瘢痕，病人难以接受。而腔镜辅助获取背阔肌皮瓣进行乳房重建术中，在完成乳腺切除及腋窝淋巴结清扫后，将病人翻转至俯卧位，用腔镜系统经皮下切取带血管蒂背阔肌并转移至乳房位置，可获得与传统手术相同的组织量，同时避免了背部巨大的手术瘢痕，美容和微创效果明显优于常规手术［13］。随着技术的成熟，对于合适的病人，皮下腺体切除和背阔肌转移乳房重建可在全腔镜下完成，最大限度的突出了腔镜手术的微创和美容优势，同时又可降低术后出血水肿、淤斑、血清肿和感染等并发症的风险［14］。但由于背阔肌皮瓣体积较小，对于乳房体积较大、过度肥胖和吸烟的病人，此术式仍存在局限性［15］。
2.3腔镜获取大网膜行乳房重建由于大网膜主要为脂肪组织，用于乳房重建可使成型的乳房形态和手感等更自然，同时血供丰富、存活能力强，在乳房重建中具有明显的优势。但开展初期，由于常规开放手术获取大网膜的创伤较大，所以一直未能得到广泛的推广应用，直至2002年首次将腔镜技术应用于大网膜的获取，弥补了该术式的缺陷。2006—2012年的系列研究证明了腔镜获取带蒂大网膜进行乳房重建手术的安全性及优越性［16-17］。该手术是在乳房手术完成后，用腹腔镜裁剪带血管蒂的大网膜，经乳房下方剑突旁造口，将大网膜转移至乳房缺损处，折叠固定填补乳房缺陷。与传统开放手术相比，此方法乳房和腹部切口更小，乳房成型效果持久，术后满意率高，并且腔镜下手术对胃肠道的刺激更小，胃肠蠕动恢复所需时间更短。这种手术方式由于血管蒂长度的限制，多用于内下象限肿瘤保留乳房手术的局部缺损替代。为扩大大网膜乳房重建手术的适用范围，国内外学者进行了腔镜下游离大网膜乳房重建的探索，用于其他象限肿瘤保留乳房手术的局部缺损替代。根据缺损部位不同，将胃网膜血管与胸背或胸廓内血管吻合重建血供，取得了良好的效果［18］。但腔镜获取大网膜进行乳房重建存在术前难以准确评估大网膜状况、难以预测大网膜体积等缺点，因此，针对需切除范围>1/3乳房的病人，可能存在大网膜组织不足、难以恢复乳房良好外观的问题。此外，为防止术中大网膜游离困难而导致手术失败，选择病例时需详细了解病人既往有无开腹手术史、腹膜炎及上消化道溃疡病史。
3机器人手术在乳腺外科的应用与传统腔镜技术相比，机器人机械臂自由度更高，术者视觉更立体，操作空间感更强。随着机器人手术系统在外科领域的广泛应用和腔镜乳腺手术的逐步成熟，对机器人乳腺手术也开始了积极的尝试和探索。借助其三维视野和机械臂多自由度的灵活操作，使用机器人手术系统行复杂的乳房重建手术，如乳房切除+背阔肌肌皮瓣乳房重建，切口更加隐蔽，血肿、血清肿、皮肤和乳头乳晕损伤、坏死或感染等并发症发生率更低，术后恢复更快，美容效果更佳，病人满意度也更高，但手术总体时间相对延长，而且治疗费用增加［19-20］。此外，国内学者还开展了机器人内乳淋巴结清扫手术，机器人灵活的机械臂可以轻松跨过心脏的阻挡，从而使左侧内乳淋巴结清扫较腔镜手术更方便、安全，可能是这一手术的最佳选择［21-22］。机器人手术系统是乳腺外科发展中新的技术，将具有更加广阔的应用前景。
综上所述，腔镜乳腺手术以改善和解决乳腺外科特有的、难以用常规手术克服的临床问题为主要目的，经历引进、继承、创新和发展全过程，形成了相对完善的技术体系。在技术层面，乳腺腔镜手术已经克服了自身发展的困难和瓶颈，逐渐趋于成熟；在应用层面，在合理的适应证下，常见乳腺癌外科手术均可在腔镜和机器人下完成；在技术创新层面，首都医科大学附属北京友谊医院等单位开展的单孔腔镜乳腺手术、陆军军医大学第一附属医院开展的乳腺癌前病变和乳腺癌机器人手术等，展现出微创技术在乳腺外科的广阔应用范围。随着我国乳腺癌腔镜手术治疗相关专家共识的制定，乳腺腔镜手术正在逐步规范并推广应用。同时，乳腺外科医师也应清醒地认识到，因缺乏大宗多中心随机对照研究证据支持，虽然腔镜乳腺手术已经在全国200家以上医院应用，但是在全国范围内的多数大型乳腺专科中心推广并常规开展的任务仍非常艰巨。
与传统腔镜技术相比，机器人机械臂自由度更高，术者视觉更立体，操作空间感更强。随着机器人手术系统在外科领域的广泛应用和腔镜乳腺手术的逐步成熟，对机器人乳腺手术也开始了积极的尝试和探索。借助其三维视野和机械臂多自由度的灵活操作，使用机器人手术系统行复杂的乳房重建手术，如乳房切除+背阔肌肌皮瓣乳房重建，切口更加隐蔽，血肿、血清肿、皮肤和乳头乳晕损伤、坏死或感染等并发症发生率更低，术后恢复更快，美容效果更佳，病人满意度也更高，但手术总体时间相对延长，而且治疗费用增加［19-20］。此外，国内学者还开展了机器人内乳淋巴结清扫手术，机器人灵活的机械臂可以轻松跨过心脏的阻挡，从而使左侧内乳淋巴结清扫较腔镜手术更方便、安全，可能是这一手术的最佳选择［21-22］。机器人手术系统是乳腺外科发展中新的技术，将具有更加广阔的应用前景。
综上所述，腔镜乳腺手术以改善和解决乳腺外科特有的、难以用常规手术克服的临床问题为主要目的，经历引进、继承、创新和发展全过程，形成了相对完善的技术体系。在技术层面，乳腺腔镜手术已经克服了自身发展的困难和瓶颈，逐渐趋于成熟；在应用层面，在合理的适应证下，常见乳腺癌外科手术均可在腔镜和机器人下完成；在技术创新层面，首都医科大学附属北京友谊医院等单位开展的单孔腔镜乳腺手术、陆军军医大学第一附属医院开展的乳腺癌前病变和乳腺癌机器人手术等，展现出微创技术在乳腺外科的广阔应用范围。随着我国乳腺癌腔镜手术治疗相关专家共识的制定，乳腺腔镜手术正在逐步规范并推广应用。同时，乳腺外科医师也应清醒地认识到，因缺乏大宗多中心随机对照研究证据支持，虽然腔镜乳腺手术已经在全国200家以上医院应用，但是在全国范围内的多数大型乳腺专科中心推广并常规开展的任务仍非常艰巨。
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（2020-06-04收稿2020-08-19修回）
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